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子宫内膜血流与胚胎种植

作者: 单位: 来源:中国妇产科在线
2014-10-11 阅读

中国中医药研究促进会妇产科与辅助生育分会第一次会议、山东省第十一次中西医结合妇产科学术年会暨中西医结合妇产科与生殖医学新进展学习班于2014年7月25日在山东济南顺利召开。山东中医药大学附属医院生殖中心张宁教授在会上与诸位专家分享了有关子宫内膜血流与胚胎种植的内容,现将其内容摘录如下:

什么是胚胎种植?受精后6-7天开始(即受精卵进入宫腔后2-3天),约需历时72小时(受精后9-10天)分三步:初始粘附:apposition(尚不牢固);稳定粘附;植入。胚胎种植的必要条件:透明带消失;滋养层细胞增殖;受精卵与内膜同步发育。许多b不明原因的不孕可以通过ART得到解决,ART周期单个胚胎种植率不尽如人意,尽管多次植入高质量胚胎仍不能获得临床妊娠,提示女性不孕的原因之一是胚胎不能成功种植。胚胎种植失败是引起不孕的重要原因之一

子宫内膜容受性与胚胎种植:子宫内膜容受性的评估:传统研究:注重组织学的改变;Noyes评分。超声:实时、无创、价廉、可重复性;可以观察子宫内膜厚度、形态;彩色多普勒超声预测子宫内膜容受性 ;子宫内膜分子生物学评估。

子宫内膜功能的临床评估:需要探索一种无创、实时的检查方法;超声检查可通过直观监测子宫内膜的形态、厚度,间接反应子宫内膜基底层的发育潜能;随着超声检查手段的不断完善及超声检测分辨率的不断提高,应用彩色多普勒超声检测子宫内膜血流成为可能。

子宫内膜的超声评估:排卵时内膜的厚度和形态,可以作为妊娠的预测。素彩色多普勒超声检测子宫内膜血流可预测妊娠结局。预测妊娠的子宫内膜厚度文献报道不一。适宜妊娠的平均子宫内膜厚度9-11mm,内膜厚度< 6mm几乎没有妊娠的可能,这意味着妊娠至少需要一定厚度的子宫内膜。

子宫内膜厚度:子宫内膜过薄较常见;子宫内膜对雌激素反应丧失或减低的原因:子宫内膜基底层永久损害;子宫内膜对雌激素抵抗;子宫内膜基底层血供减少;雄激素水平过高。

子宫内膜基底层永久损害:子宫内膜炎症;过度刮宫;子宫内膜手术后瘢痕。

子宫内膜对雌激素抵抗:过多应用CC;孕期子宫过多暴露在已烯雌酚环境。

子宫内膜基底层血供减少:子宫多发肌瘤;子宫的大手术后;子宫腺肌瘤。

卵巢雄激素的水平过高:在LH作用下卵巢基质过度增生产生过多雄激素,通常表现在:高龄妇女(年龄超过40ys);对Ga低反应;Ga刺激高反应(PCOS)。薄型内膜:“薄型”子宫内膜和“正常”子宫内膜的界限一直存在争议;为达到最高的妊娠率,有研究表明最小的内膜厚度应为7.0mm,最好 >9.0mm;目前的治疗策略不理想;急需探索新的有效的治疗方法。

关于薄型子宫内膜的病理生理假说:子宫放射动脉血流高阻,可能削弱腺上皮的生长发育、导致调节血管发生的关键因子——VEGF表达减少。VEGF表达减少,导致血管发育不良,减少了子宫内膜的血供,如此恶性循环造成薄型子宫内膜的发生。因此,子宫放射动脉高阻可能在薄型子宫内膜的发病机制中起作用。

子宫内膜厚度、形态与子宫内膜容受性:取卵日、移植日子宫内膜呈三线征者,妊娠率高。但也有研究认为子宫内膜厚度、形态对预测子宫内膜容受性意义不大。实际工作中也发现即使排除内膜厚度及形态的影响因素,IVF-ET的成功率仍不尽如人意。迫切需要探索一种无创的预测子宫内膜容受性的方法。

子宫内膜血流对妊娠的预测作用:大量研究表明子宫内膜血流与妊娠结局相关;Chicn等回顾性分析623例IVF-ET患者子宫内膜血流;ET当天检测到子宫内膜及内膜下血流者,其妊娠率及种植率分别为47.8%及24.3%,而没有检测到血流者仅为7.5%及3.5%;后者或为高龄妇女,或子宫内膜较薄,或血流阻力高,且一半以上(6/11例)发生流产。子宫内膜内及内膜下血流均可探测到者,其妊娠率及胚胎种植率明显提高,活产率明显提高,流产率明显降低;当子宫内膜内血流可探及时,子宫内膜厚度和形态变得不再重要;也有研究发现,IVF-ET周期妊娠组与非妊娠组子宫内膜下血流S/D、PI、RI无差异,只是缺乏子宫内膜下血流者种植失败;另有研究发现公三雄超声对子宫内膜容受性有预测价值。子宫内膜血流在评估子宫内膜容受性方面的价值仍有不同观点;滤泡晚期到黄体早期子宫内膜血流灌注的变化是子宫内膜容受性的重要决定因素,血供良好可能对随后的继续妊娠或活胎分娩起一定作用;当临床有先兆流产征兆时再检测子宫或子宫内膜血供可能太晚,因为没有更有效的办法阻止流产发生(预培其损);在移植前测量子宫内膜血供为提高妊娠率、减少流产进行相应治疗措施提供了可能。活产者子宫内膜和内膜下血供明显高于流产者。

如何提高子宫内膜的容受性?雌激素;阿司匹林、肝素、强的松;硝酸甘油、万艾可颗粒细胞集落刺激因子(G-CSF)维生素E+己酮可可碱;羊膜移植;中医中药都是可行的方法。具体应用如下:雌激素及低剂量阿司匹林100mg(Sher et al.199.;Week stein et al,1997)可明显增加子宫动脉血流速度,提高IVF妊娠率及种植率(Rubiustein et al,1999)。硝酸甘油,副作用多(头痛、恶心,低血压)而依从性差(Smith and Brien,1998)。己酮可可碱(800mg/day)联合维生素E(1000 IU/day)可减少由于幼时放射线引起的子宫萎缩,显著增加子宫内膜厚度及子宫动脉血流(Letur-Koraisch et al,2002;Lede e-Bataille et al,2002)。雌激素可帮助子宫内膜发育不良者建立内膜。Li等对21例POF给予不同剂量雌激素,一组为序贯变理剂量方式,其余三组分别给予1mg、2mg及4mg,除1mg组子宫内膜反应不良外,其余子宫内膜反应良好,提示需要足够的雌激素才能启动子宫内膜发育。Sher等进一步研究发现,单纯应用雌激素并不能显著提高子宫内膜反应不良者的妊娠率,而与万艾可联合应用,可收到良好效果。戊酸雌二醇4mg km,每周2次。万艾可25mg,q8h×8g天 ,可改善子宫内膜厚度及子宫动脉血流。中医中药的应用:中药口服(补肾活血、活血益气等);中药制剂宫腔注射(丹参注射液);盆腔理疗;针灸;

我院补肾活血中药配合芬吗通改善子宫内膜容受性的研究:临床资料和方法——实验对象:102例薄型子宫内膜不孕症患者;基础血FSH 15mIU/mL;彩色多普勒能量图提示子宫内膜血流不良(无血流信号)。随机分为2组:芬吗通组及芬吗通加中药组。用药方案:芬吗通加中药组(II组):月经周期第4天开始腹补肾活血中药增膜汤、水煎服,每日1剂,至排卵后10天。月经周期第8天开始行阴道B超监测卵泡发育,当主导卵泡直径达到14mm时开始给予芬吗通雌二醇片1mg/d,睡前阴道用药。B超检查患者主导卵泡达到18mm时给予HCG1万IU,肌肉注射,肌注当天及HCG后第2天嘱病人各同房1次,HCG后第3天行B超检查确定排卵后应用芬吗通雌二醇地屈孕酮片2mg/d,口服,共用14天测早孕试纸。如未妊娠停药,如妊娠继续黄体支持。芬吗通组(I组)单纯应用芬吗通治疗。研究证明,中西医结合治疗组的子宫内膜厚度、血流、活产率较单纯西药组治疗后改善的更好。

中医学认为,肾为先天之本,主生殖,女子生殖生理全过程主要是以“肾”为中心。若肾气不足,肾精不能化生气血,使冲任二脉无法充盛,也就不能为胚胎着床和发育提供物质基础。同时肾气虚弱无力推动血行,造成胞脉瘀阻,也会导致胞宫失养。因此女性不孕症的一个重要病理机制是“肾虚血瘀”。补肾活血成为现代临床治疗不孕症最常用的指导原则之一。增膜汤以补肾填精的中药为主,兼以养血活血(鹿角胶、仙灵脾,菟丝子,覆盆子,紫河车(冲),熟地,酒女贞子,酒黄精,枸杞子,太子参,当归,丹参,醋香附,烫水蛭)

全方使精血充足,冲任有养,促进机体阴阳平衡,调节性腺功能,改善子宫内膜血液循环,增加局部血液灌流量,促进子宫内膜的发育,从而改善子宫内膜容受性,达到标本兼治的作用。

总结:近几年来,子宫内膜容受性的研究成为学术关注热点。子宫内膜容受性与妊娠结局密切相关,彩色多普勒超声检测子宫内膜血流作为一种无创、实时的检查方法可以被临床使用。大量研究表明子宫内膜血流与妊娠结局相关。临床上可以应用中西医结合的方法改善子宫内膜容受性。我院研究证明,补肾活血中药配合芬吗通组对于子宫内膜厚度、血流、活产率等指标的改善作用较芬吗通组更好。

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